La situation de la psychiatrie et tout particulièrement de la psychiatrie publique est liée à la crise sociétale actuelle et aux orientations politiques anciennes touchant au cadre de son exercice aux moyens qui lui sont affectés.
  75 suppressions de MD Mise en place des infirmiers généraux
  autour de 80 choix de l’hôpital Général pour l’accueil
  83 modifications du rapport des pouvoirs médicaux administratifs
  86 budgets global « défrationiste »
  90 lois modificatrice de la loi 38
  réformes actuelles de la « gouvernance » hospitalière.

Progressivement les services de CHS se sont trouvés confrontés à une demande extensive, leur capital de savoir faire vis à vis des situations d’exclusion en faisant des partenaires de choix pour toutes les disqualifications et exclusions en cours : qu’elles soient liées aux modification de la production et de la distribution des ressources avec le chômage de masse, aux attitudes de rejet et de marginalisation des migrants, à la pathologie de la précarité, aux difficultés majeures que l’école révèle et souvent accentue chez les enfants et les adolescents. Demande de plus en plus importante en quantité et en nature à un moment ou les services eux même étaient disqualifiés et exclus du champ de compétences reconnu par les nouvelles influences anglo-saxonnes pour l’essentiel (DSM) ; exigences des pouvoirs politiques pour une rationalisation des soins vite incompatibles avec les mécanismes de respect et de restauration des liens à l’échelon individuel et groupal ; multiplication des contrôles coupes transversales longitudinales etc.

Parallèlement dès 84 -85 les hôpitaux psychiatriques sont considérés comme étant de potentiels « gisements d’emploi » à récupérer pour mettre ailleurs. L’entreprise de suppression de lits asilaires réclamée par nombre de soignants s’opère alors sans mise ne place des moyens de soins et de réinsertion indispensables. Ainsi en vingt ans entre le 1/3 et la moitié des lits avec le personnel opérant seront ils fermés en psychiatrie.

Dans ce contexte aussi, avec le but explicite de réduire « l’offre de soin » le numérus closus lors de la formation des médecins est mis en place : 1983. La hiérarchie hospitalière modifiée : suppression des médecins Chefs rétablis deux ans après et la suppression du diplôme spécifique d’infirmier psychiatrique mise en chantier au profit du seul diplôme d’état unifiant.

Héritière essentielle des conceptions thérapeutiques liés à la lutte contre la contamination psychotique asilaire et aux suites de l’extermination par la faim d’un grand nombre de malades lors de la guerre, la psychiatrie dite sectorielle se voit donc considérablement affaiblie : perte des praticiens et perte d’une culture du soins fondée sur l’alliance des psychiatres hospitaliers avec les soignants et en premiers lieu les infirmiers en psychiatrie. De fait c’est la fin de la parenthèse pinelienne. Les fonctionnement opératoires majorés par le clivage entre catégories professionnelles (rattachement des infirmiers et autres soignants aux cadres supérieurs de soins et à la direction des soins près la direction administrative et non plus près le médecin chef) l’adoption du D.S.M et d’un comportementalisme sommaire, l’accent mis sur les médicaments et la génétique susceptibles d’amender voir de prévenir tout trouble se substituent à l’accompagnement des malades dans la communauté à la recherche du sens qu’incarnent la psychothérapie institutionnelle et la psychiatrie dynamique : particularité très hexagonale les analystes travaillent dans le service publique et lui donnent, souvent, un éclairage qui oriente les pratiques vers cette recherche de sens de liens intrapsychique, interpersonnels et sociaux.

A partir de 90 la plupart des praticiens nouvellement formés vont s’établir dans le privé et beaucoup d’anciens quittent les services pour l’exercice libéral.

Les généralistes sont désignés comme étant les principaux thérapeutes en psychiatrie : les tutelles gouvernementales considèrent en effet qu’étant les principaux dispensateurs de psychotropes ce sont eux qui gèrent la plus grande part de la psychiatrie.

Faute de CPOA locaux ce sont les hôpitaux généraux qui gèrent comme ils le peuvent les urgences et l’accueil avec tout ce que cela comporte d’arbitraire, de méconnaissance du terrain et d’exclusion des indésirables par le biais des placements.

Les services privés de soignants se tournent vers les réseaux associatifs et embauchent de manière précaire divers soignants, animateurs ou techniciens. Ils recourent aussi à l’implication gracieuse des stagiaires dans les soins. Puis les capacités associatives s’épuisant et les fonds étant retirés beaucoup de modalité d’aide disparaissent ou sont vidées de leur contenu : appartement dit thérapeutique sans plus aucune relation aux soignants, lieux d’accueil sans accueillant, disparition fréquente des personnels et précarisation des cadres.

Dans un contexte le plus souvent dominé par l’exigence sécuritaire l’absence de soignants et la rupture dans la transmission des savoirs faire qui s’opère en ce moment légitime la multiplication des cellules chambres d’isolement aux options techniques plus ou moins perfectionnées : bracelets, codes d’entrée et non clefs, judas... Ce que la majorité des personnels aurait jugé inadmissibles il y a encore dix ou quinze ans.

Les services dit ouverts sont en fait fermés, on ne voit peu de patient dans les jardins ; ce sont souvent les malades en service libre qui sont en chambre d’isolement pour être protéges des autres.

La surpopulation hospitalière est constante avec réémergence d’images anciennes : chambres à deux lits, avec un troisième. Installation de lits surnuméraires dans les couloirs et les bureaux vides.

Au niveau financier et administratif les hôpitaux qui gèrent l’hospitalisation et les soins extrahospitaliers sectorisés, ont à faire face à une augmentation importante des frais de personnel car paradoxalement ce sont les agences d’intérim fort coûteuses qui sont sollicitées.

La diminution des dotations budgétaire en fait leur stabilisation qui équivaut à régression permet de plus en plus difficilement embauche et renouvellement du personnel.

Et l’on constate en quelques années dans le meilleurs des cas que si la masse globale du personnel est stable, c’est au prix d’une inversion des qualifications : là où il y avait des infirmiers il y a maintenant des aides soignants etc. on commence aussi a rappeler des retraités.

La carence médicale, énorme dans certaines régions, s’accompagne d’une modification sensible des pratiques : accélération du rythme des consultations, utilisations importante des psychotropes nouveaux et aussi anciens, appel à des praticiens venant de tous les pays non européens, sous payés, maintenus en situation précaire, appelés pour vivre à multiplier leurs sites d’implication professionnelle de nuit et de jour.

Par ailleurs on note que le déficit soignant amène souvent la réintégration des équipes extra hospitalières à l’hôpital pour assurer le minimum de sécurité et de soins ce qui équivaut à la liquidation de pans entiers d’outils de soin et de réinsertion.

Au niveau de la formation on sait que les étudiants en médecine sont moins nombreux à venir en psychiatrie qu’autrefois. Les lieux de formation et de stages sont surtout universitaires, il n’y a plus d’interne dans les CHS Les médecins généralistes sont invités à une formation universitaire brève théorique leur donnant une « compétence psychiatrique » de surface.

En ce qui concerne les infirmiers nous l’avons déjà évoqué la formation très technique qui leur est donnée est rarement appropriée à l’accueil au suivi et, à l’accompagnement de malades psychotiques enfants ou adultes. Ce qui bien sur ne veut pas dire qu’il faut revenir au statut antérieur, mais bien envisager une formation particulière de bonne qualité après un troc commun d’études soignante (incluant peut être d’autres métiers).

Les psychologues sont fort nombreux à offrir leur service et leur prestation souvent très importante est indispensable au travail d’équipe. Mais devant la pénurie médicale la tentation est grande de substituer des psychologues aux psychiatres sur les postes vacants. De même voit on souvent des psychologues en fin de formation s’embaucher sur des postes d’éducateurs, ou d’aide soignant ce qui peut avoir des côtés intéressant mais ne dure pas très longtemps.

La nouvelle gouvernance à la mode prétend faire diriger le système hospitalier y compris psychiatrique comme une entreprise. Il faut savoir que maintenant le moindre CHS doit prévoir ses « recettes » pour gager ses dépenses et ses projets et que les tutelles ne font aucune ostruction aux bilans prévisionnels laissant l’entière responsabilité de l’échec à l’impéritie des équipes médico-administratives des hôpitaux.

La minoration de la direction médicale s’accentue de façon majeure avec les pôles fonctionnels tels qu’ils sont prévus et la nomination des médecins : ceux-ci seront révocables et éligibles donc avec le concours des directions locales. Le maintien de la nomination ministérielle est le fruit d’une exigence syndicale appuyée par de nombreux praticiens et cela pourrait ne pas durer longtemps (2007 !)

Les directions administratives pléthoriques par rapport au passé et au dénuement soignant, se sont adjoint ceux qui dans le passé étaient les éléments cadre des services à côté du médecin, avec le médecin : les surveillants généraux et les surveillants. Maintenant à côté de la direction des soins « DSSI » le plus souvent nommées « DSS » et chapeautés par cette direction il y a les cadres de soins et cadres supérieures de soins.

Le médecin et l’infirmier sont marginalisé aux frontières d’un système technocratique qui s ‘efforce à gérer l’urgence et la pénurie. Aux recherches de sens et d’étayage au long cours, d’adaptation personnalisée, aux malades s’est substituée l’informatisation massive. Les hôpitaux courent après leurs habilitations et les grands malades sont à la rue ou dans les prisons, tandis que les D.R.H prétendent gérer des équipes exsangues par des modalités ignorantes du soin et de la psychose.

Au niveau légal et juridique les modifications sociétales et les lois votées depuis 20 ans ont aussi beaucoup contribué à modifier le cadre de travail et de soins. Jamais il n’y a eu autant d’hospitalisations sous contrainte : HO ou HDT. Jamais non plus les enjeux de la relation patient/soignant n’ont été autant déviées vers le préjudice possible et le financement du préjudice.

Que ce soit en psychiatrie adultes ou en pédopsychiatrie le « secteur » est toujours là même s’il est mal en point. Or tout est fait pour lui donner un aspect dépassé ; concession est certes donnée aux praticiens qu’il existe encore et peut être évoqué dans l’énumération des moyens existant.

Or on peut se demander au contraire si l’existence du secteur légalisé avec peine ne faisait pas que commencer. Sa rigidification formelle population/territoire/équipe et les reprises de pouvoir administratif depuis 20 ans occultent la richesse de l’expérience engagé dans bien de domaines avec les malades et les populations.

En ce qui concerne la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent on constate comme pour les adultes une massification de la demande à laquelle il est illusoire de répondre sur des modalités classiques. L’attente pour une consultation se situe entre 2 à 6 mois. Les capacités d’accueil institutionnelles pour enfants et adolescent sont très en deçà du seuil minimum et ce sont les lieux inadaptés comme l’école ou l’hôpital général qui sont amenés à répondre (mal) aux difficultés manifestes de beaucoup de jeunes.

Cependant le système de soins construit depuis 1970 en alliance souvent étroite avec la PMI et l’institution scolaire présente un intérêt essentiel et il serait stupide de l’abandonner.

Les lois d’intégrations scolaire en cours pourraient favoriser la mise en œuvre de partenariat originaux. Il ne faudrait pas qu’une dérive économique incitent leur utilisation a fin de dépérissement des institutions spécialisées médicales et médico-sociale.

Il faut bien se rendre compte que la plupart des enfants, en grande difficultés psychique ne sont pas suivis dans le cadre la psychiatrie mais dans les milieux éducatifs et médico-sociaux. S’il n’est pas question de changer cela du moins les collaborations si elles sont favorisées peuvent modifier le soin.

Dans ce domaine tout le champ de la prévention est à reconsidérer.

Qu’attendons nous en fait des instances politiques locales et nationales déterminant les grandes orientations de santé dans ce domaine qui est la psychiatrie ?

Certes pas le retour à un passé qui commence à être idéalisé surtout en contraste avec l’état de délabrement actuel des services, des méthodes réïfiantes utilisées, de l’absence ou du moins de la régression de la pensée d’équipe.

Le constat qui précède laisse envisager un certain nombre de mesures qui pourraient restaurer la psychiatrie publique en premier lieu comme cadre des soins aux malades mentaux ce qu’elle ne peut plus assumer. Que ce soient les enfants les adolescents ou les adultes l’accueil et les oins aux psychotiques demeurent très difficiles d’accès et très difficiles à maintenir dans le long cours.

La pratique psychiatrique, du moins la pratique sectorielle avec ce qu’elle comporte de recherche de sens et de nécessaires alliances avec les autres, tous les autres, à réalisé des réseaux bien avant que ce mot ne soit administrativement colonisé et pratiquement tué. Cette dynamique de soin est elle-même créatrice de partenariat avec les fonctions essentielles représentées par des services dévolus à l’enfance ou au milieu adulte. La psychiatrie ne peut de substituer à eux mais peut avec eux modifier considérablement le service rendu par une compréhension plus dynamique des troubles et des manifestations.

Il ne saurait y avoir une confusion entre répression judiciarisation et soins. Les lois d’internement doivent être revues. Le cadre de vie des malades hospitalisés s’est dramatiquement aggravé depuis que l’on parle d’évaluation et d’habilitation !

Le problème du suivi des médico-légaux demeure entier.

Il est possible que les entités sectorielles soient à revoir. Il n’en reste pas moins vrai que les équipes ne peuvent appréhender de manière vivante leur travail et créer des liens féconds avec une population que si l’enveloppe résidentielle et culturelle de celle ci est adaptée a ses capacités physiques et affectives d’investissement. Trop de secteurs hospitalisent encore dans un autre département que le département servi. Des alternatives à l’hospitalisation et à ses suites doivent être crées ou recrées.

Tout cela demande du monde, des gens qualifiés, intéressé par l’abord multidisciplinaire et le travail en équipe large. Ce qui touche aux formations, au temps, entre autres aux temps pour les synthèses et pour l’information dans les équipes constituées.

Les instances locales d’information et de rencontre doivent être aidées.

Enfin mais peut être en premier lieu les pendules doivent être remises à l’heure les directions administratives n’ont pas à assujettir le soin comme cela à lieu actuellement. Les équipes soignantes et les représentants des utilisateurs et des familles doivent être mis en mesure de refonder le soin de manière responsable.

A travers les dérives et l’abandon actuel des plus isolés, des plus malades c’est l’ensemble de la société qui est menacée.